較后還是想談談腸道準備的問題。這也是國內(nèi)目前結腸鏡檢查的單薄環(huán)節(jié)。

更省時，但卻是絕不容忽視的準備工作。不必過多爭論那種藥物或方式更干凈。這應該是因人而異的日本都用和爽，但價格太貴，不符合中國國情，終究日本人全民醫(yī)療保險，無限次無封頂，每次診療只需付30%費用。對于腸道準備較重要的結果—腸道干凈。要做到這種結果的術前判斷非常容易，可我有幾個人去看過馬桶里患者的大便？工藤教授的橫濱北部病院腸鏡前患者需要提前到達內(nèi)鏡中心，患者專用的廁所里排便，門口貼有各種形狀大便的照片，標出哪種大便是符合檢查要求的患者專用的馬桶邊上有個按鈕，如果覺得大便性狀不能確定，可以摁鈴呼叫護士來協(xié)助確定。很簡單的方法和細節(jié)解決了爭論了很多年的問題。關注細節(jié)的例子在日本比比皆是上周末和幾個中國留學生喝酒聚餐，大家談到這個問題，都覺得很感動，但接下來會覺得很可怕！

有很多專家學者卻在反思“單位GDP中國消耗的石油是日本10倍”這個可怕的事實。日本跟隨工藤教授學習后的經(jīng)歷讓我意識到國內(nèi)醫(yī)師對于單人結腸鏡檢查過于敬重速度確實是個誤區(qū)。這正如中國正在為經(jīng)濟總量年內(nèi)有望逾越日本成為世界第二而欣喜時。

與國內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)生過于強調(diào)內(nèi)鏡操作速度相對應的早期胃腸癌一直較低的診斷率。可能會找到諸如病人數(shù)量多。腸鏡每日下午15~20例）甚至也會質(zhì)疑日本專家將過多HGIN算為早癌而提高診斷率，工作壓力大等等借口（筆者所在醫(yī)院每日上午一般胃鏡70~80例。這樣的爭論與質(zhì)疑經(jīng)常會出現(xiàn)在國內(nèi)消化學會議的現(xiàn)場。但幾個月來在日本學習的經(jīng)歷讓我有了新的認識。而將世界知名內(nèi)鏡專家工藤進英教授的成果局限于單人結腸鏡檢查及其速度實在對他老人家的誤解。筆者認為，工藤教授真正得以享譽全球的成果應該是發(fā)現(xiàn)大腸Ⅱc病變、命名LST以及確立pitpattern分型。上周有幸參與了工藤教授在日本秋田組織的第19回大腸Ⅱc病變研討會。看著那么多精彩的病例，感受著日本內(nèi)鏡及病理專家們現(xiàn)場熱烈、激情地討論，才明白日本消化內(nèi)鏡所以領先世界的真正原因，答案就是會議現(xiàn)場較前排較中央的5臺奧林巴斯較先進的光學顯微鏡（直接連接視頻輸出，可以現(xiàn)場直播。每個演講病例均需提供相應病理組織切片）和幾位白發(fā)蒼蒼的日本病理界前輩。內(nèi)鏡診治水平的提高一定離不開病理專家的支持，而我習慣于追求奧林巴斯較新款的內(nèi)鏡，卻忽略了奧林巴斯較早發(fā)家的產(chǎn)品—顯微鏡。當我論壇上熱衷于比較腸鏡速度之時，日本人卻在測算早癌浸潤的深度（精確到um個人感覺，日本內(nèi)鏡及病理專家對于每個病例的鉆研和認真態(tài)度幾近變態(tài)，以至于每次開會中午只吃盒飯，而且是邊吃邊聽課。但可能就是認真到變態(tài)的態(tài)度才是技術快速發(fā)展的源動力吧。個人認為，工藤教授有關depressColorectcancer系列研究效果在若干年后被授予諾貝爾醫(yī)學獎也不必詫異。

因為他操作過程中要隨時和患者交流甚至開玩笑。一般使用咪達唑侖和解痙劑，鎮(zhèn)靜效果也非常好。正如傳說中一樣，工藤教授用了不到10分鐘的時間就做了三例（只插到回盲部，如無異常不需治療，則由年輕醫(yī)生退鏡）當他邊做邊和我交流的時候，突然停了下來，然后讓護士準備色素。很詫異，因為仔細看屏幕上的圖像并無任何異常。思索的過程中，工藤教授染色、放大、NBI等一系列操作已經(jīng)進行，這時屏幕上顯示的一個典型的ⅡbpitIIIL病變，僅有3mm大小。隨著他一邊自言自語“adenoma,來日本的第二天與工藤教授共進午餐后就開始觀摩他結腸鏡操作。日本內(nèi)鏡檢查和治療幾乎不用麻醉。還是回到速度與質(zhì)量的問題上來。EMR,一個漂亮的EMR操作很快完成（較終病理證實為tubularadenoma因此，如果一定要把速度和工藤聯(lián)系在一起的話，完整的表述應該是用較快的速度，較少的痛苦，發(fā)現(xiàn)較小、較早的病變速度是個熟能生巧的結果，可要做到后者，則需要認真地積累和不斷地思考。工藤教授告訴我迄今為止已操作約130000例結腸鏡，而較初每例切除標本他都要親自進行實體顯微鏡以及病理檢查。想這應該是所有成績的基礎。大腦里同時浮現(xiàn)的另一個畫面：日本東北部寒冷的秋田，一個本來的外科醫(yī)生卻被安排去做大家都不喜歡的結腸鏡，默默地、認真地做了幾萬例后終于發(fā)現(xiàn)了世界上第一例大腸Ⅱc病變，從此享譽世界。很多成功的面前似乎都有“耐得住寂寞”故事，可我經(jīng)常只看到輝煌的一面，而忽略了勝利者的堅持、執(zhí)著與積累。反思國內(nèi)目前的醫(yī)學及學術環(huán)境，更多的只有浮躁。另外需要提醒大家的工藤教授遇到某些病例，尤其是乙狀結腸冗長扭曲的患者，操作也很困難，有時需要反復改變體位，時間也會超過10分鐘，但全部都能成功。所以希望各位同道，尤其是初學者遇到困難病例一定不要灰心、氣餒，要堅持并總結經(jīng)驗，心里可以嘀咕“工藤來做這個病人估計也會不順利”以我個人的操作經(jīng)驗及日本學習的體會，單人結腸鏡操作的關鍵就幾句話：乙狀結腸是節(jié)點，少推多拉是要點，無袢進鏡是難點，控制氣體是重點這幾點對于有一定操作經(jīng)驗的人應該會有所幫助。而對于初學者只有兩個字，多做！目前所能找到攻略、秘籍幾乎都是針對中級選手的對于初級者有害無利。另外值得提醒的不管能否順利完成，對所經(jīng)過的腸段，都應仔細觀察，尤其要關注一些盲區(qū)，如直腸齒狀線附近（建議慣例倒鏡觀察）而對于可疑病變，不要只聽上級醫(yī)生或助手、護士的意見，如“沒什么、一點炎癥而已、快點退吧。等等，一定要相信自己的眼睛，如果有條件，絕對要進行染色、放大及NBI不要為進鏡慢而煩惱，也不必因為患者疼痛而懷疑自己，漏掉病變才是患者較大的痛苦。要始終牢記提高早期胃腸道癌的診斷率，才應該是所有內(nèi)鏡醫(yī)生的終極目標，也是可以通過EMRESD等手段完成胃腸癌診治全過程（搶外科醫(yī)生的飯碗）重要基礎。

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